Η οσφυϊκή δισκοπάθεια και η αντιμετώπισή της
- οστικές δομές, τους σπονδύλους
- ινοχόνδρινες δομές, τους μεσοσπονδυλίους δίσκους, που με την ελαστική τους σύσταση και υφή συνδέουν τους σπονδύλους μεταξύ τους και απορροφούν το μεγαλύτερο μέρος της φόρτισης του σώματος κατά τις καθημερινές δραστηριότητες
- μυς και συνδέσμους
Εικ.1
Εικ.2
Σε κάθε επίπεδο, είτε στην αυχενική, είτε στη θωρακική, είτε στην οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, από αυτό τον κεντρικό νευρικό «κορμό» εξέρχονται – διαμέσου των μεσοσπονδυλίων τρημάτων – τα περιφερικά νεύρα, συχνά αναφερόμενα και ως «ρίζες», που κατευθύνονται στην περιφέρεια για να νευρώσουν αισθητικά και κινητικά τις περιοχές του σώματος που τους αναλογούν (Εικ. 3, 4)
Εικ.3
Εικ.4
Η καθημερινή φόρτιση των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων στο κατώτερο τμήμα της σπονδυλικής στήλης, την οσφυική της μοίρα, σε ορισμένους οργανισμούς και υπό κάποιες προυποθέσεις μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη εκφύλιση – δηλαδή καταστροφή – του μεσοσπονδυλίου δίσκου, με απώλεια της ελαστικότητας και της αντοχής του στη φόρτιση. Αυτό σε ένα πρώτο στάδιο έχει σαν αποτέλεσμα την «καθίζηση» του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και τη μειωμένη αντοχή του στις καθημερινές σωματικές δραστηριότητες (Εικ. 5), που εκδηλώνεται με «πόνο στη μέση», αυτό που ονομάζουμε δηλαδή οσφυαλγία.
Εικ.5
Εικ.5
Η εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου εάν επιδεινωθεί περαιτέρω, θα οδηγήσει σε προβολή του κεντρικού του τμήματος (του ζελατινοειδούς υφής πηκτοειδούς πυρήνα) είτε διαμέσου του περιφερικού ελαστικού ινώδους δακτυλίου είτε απευθείας μετά από ρήξη αυτού (Εικ. 6). Αυτή η προβολή είναι η λεγόμενη κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου και η κλινική της σημασία έγκειται στο γεγονός ότι προβάλει εντός του σπονδυλικού καναλιού, πιέζοντας τα παρακείμενα νευρικά στοιχεία, δηλαδή τα εξερχόμενα νωτιαία νεύρα (Εικ. 7).
Εικ. 6: Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου
Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου αυτής της μορφής θα εκδηλωθεί κλινικά με επέκταση του άλγους σε ένα από τα δύο κάτω άκρα, και που συχνά αναφέρεται και ως ισχιαλγία.
Εικ.7
Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου στην οσφυική μοιρα της σπονδυλικής στήλης αποτελεί το συχνότερο αίτιο νευρογενούς πόνου στα κάτω άκρα που συνοψίζεται στον όρο οσφυοισχιαλγία (Εικ. 8). Εκτός από τον πόνο, η οσφυοισχιαλγία μπορεί σε άλλοτε άλλο βαθμό να συνοδεύεται από αισθητικές διαταραχές των κάτω άκρων, με μουδιάσματα, υπαισθησία ή/και δυσαισθησία. Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις, μπορεί επιπλέον να συνυπάρχει και μυική αδυναμία στην κάμψη ή την έκταση των δακτύλων και του πέλματος, κλινικό χαρακτηριστικό που υποδηλώνει σοβαρή πλέον νευρολογική βλάβη και καθιστά επιβεβλημένη τη χειρουργική επέμβαση το συντομότερο δυνατό. Πραγματικά επείγουσα ωστόσο είναι μόνο η εγκατάσταση οξείας ιππουριδικής συνδρομής, κατάσταση όπου στην πλήρη εκδήλωσή της εγκαθίσται αιφνίδια οξύς πόνος στη μέση συνοδευόμενος από μυική αδυναμία στα πόδια και απώλεια ελέγχου της ούρησης.
Εικ 8: Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου με πίεση στην εξερχόμενη ρίζα – νεύρο
που κλινικά θα εκδηλωθεί ως εμμένουσα οσφυοισχιαλγία
Σε περιπτώσεις εμμένουσας οσφυοισχιαλγίας, πέραν της κλινικής εξέτασης η οποία και είναι ιδιαίτερα σημαντική, η διερεύνηση περιλαμβάνει απλές ακτινογραφίες και μαγνητική τομογραφία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ).
Εικ. 9: Μαγνητική τομογραφία ΟΜΣΣ σε διάφορες περιπτώσεις ασθενών με κήλη
μεσοσπονδυλίου δίσκου που χρειάστηκαν χειρουργική αντιμετώπιση με μικροδισκεκτομή
Επιπλέον, σε επιλεγμένες περιπτώσεις και για συγκεκριμένους διαγνωστικούς λόγους, ο έλεγχος αυτός μπορεί να συμπληρωθεί με αξονική τομογραφία ΟΜΣΣ, δυναμικές ακτινογραφίες ΟΜΣΣ ή ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο κάτω άκρων με καταγραφή αισθητικών και κινητικών ταχυτήτων αγωγής.
Η αρχική θεραπεία σε όλες τις περιπτώσεις οσφυοισχιαλγίας που οφείλονται σε οσφυϊκή δισκοπάθεια, πλήν αυτών που συνοδεύονται από σημαντική νευρολογική σημειολογία (π.χ. μυική αδυναμία), είναι συντηρητική.
Στην οξεία φάση η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει:
- ανάπαυση και αποφυγή σωματικής καταπόνησης
- φαρμακευτική αγωγή με αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη και μυοχαλαρωτικά
Μετά την αρχική ύφεση των συμπτωμάτων:
- φυσιοθεραπεία
- τροποποίηση σωματικής δραστηριότητας
- απώλεια βάρους
- γυμναστική που περιλαμβάνει κολύμβηση και ασκήσεις ενδυνάμωσης
κοιλιακών και ραχιαίων μυών του κορμού
Όταν η συντηρητική αγωγή αποτύχει, είτε γιατί δεν επετεύχθη υποχώρηση των συμπτωμάτων είτε γιατί τα συμπτωματα επανήλθαν με την επάνοδο στις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες, τότε απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος.
Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική της σπονδυλικής στήλης
Η φιλοσοφία μας στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης βασίζεται στη λογική της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής παρέμβασης (minimal invasive spinal surgery).
Σύμφωνα με αυτήν, ο ενδελεχής κλινικός και απεικονιστικός έλεγχος θα πρέπει να εντοπίσει το ακριβές αίτιο ή αίτια του άλγους και των λοιπών συμπτωμάτων και η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να προσανατολιστεί ανάλογα προκειμένου να διορθώσει αυτά ακριβώς τα αίτια, απαλλάσοντας τον ασθενή από το συγκεκριμένο πρόβλημα που τον καθιστά δυσλειτουργικό στις καθημερινές του δραστηριότητες.
Η λογική του να “στηρίξεις” τη σπονδυλική στήλη με σπονδυλοδεσία σε όλες τις περιπτώσεις προκειμένου να “προλάβεις” μελλοντικά προβλήματα ή επιδιώκοντας να “διορθώσεις” όλες τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις που βλέπεις στην απεικόνιση χωρίς να υπάρχουν οι ανάλογες κλινικές ενδείξεις (τέτοιες ενδείξεις σύμφωνα με όλα τα διεθνή standards τίθενται σε λιγότερο από το 30% των περιπτώσεων), είναι αντίθετη με το δικό μας τρόπο σκέψης και τη δική μας πρακτική.
Σε όλες τις επεμβάσεις που εμείς πραγματοποιούμε στη σπονδυλική στήλη (μικροδισκετομή, περιορισμένης έκτασης διαμεσοτόξιο αποσυμπίεση σε περιπτώσεις οσφυικής στένωσης κ.α.) βασική και αναντικατάστατη θέση κατέχει το νευροχειρουργικό μικροσκόπιο, με το οποίο και ουσιαστικά υλοποιείται η φιλοσοφία της ελάχιστα επεμβατικής νευροχειρουργικής στη σπονδυλική στήλη.
Η συνηθέστερα ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με εμμένουσα οσφυοισχιαλγία οφειλόμενη σε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου στην ΟΜΣΣ είναι η οσφυική μικροδισκεκτομή.
Πρόκειται για μικροχειρουργική επέμβαση που γίνεται με γενική αναισθησία, κατά την οποία μέσω μιας μικρής δερματικής τομής 3-4 cm στην οσφύ και με τη βοήθεια του νευροχειρουργικού μικροσκοπίου, προσεγγίζεται η περιοχή του πάσχοντος μεσοσπονδυλίου δίσκου χωρίς να αφαιρεθεί οστική ή άλλη δομή, αφαιρείται το εκφυλισμένο τμήμα του μεσοσπονδυλίου δίσκου που προβάλλει πιέζοντας το πάσχον νεύρο, το οποίο και απελευθερώνεται πλήρως.
Στις επεμβάσεις αυτές δεν αφαιρείται ολόκληρος ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αλλά μόνο το προβάλον τμήμα του και δεν απαιτείται κάποιας μορφής σπονδυλοδεσία ή χρήση προσθετικών υλικών.
Η όλη χειρουργική επέμβαση διαρκεί μια έως μιάμιση ώρα, ο ασθενής κινητοποιείται την ίδια ημέρα και επιστρέφει στο σπίτι του την επομένη του χειρουργείου ακολουθώντας πρόγραμμα αποθεραπείας. Μια εβδομάδα μετά μπορεί να επιστρέψει στις συνήθεις δραστηριότητες και δύο εβδομάδες μετά στην εργασία του εφόσον επιθυμεί.
Οδηγίες μετά από χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης
Η κινητοποίηση μετά από μια νευροχειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι άμεση: ο ασθενής σηκώνεται την ίδια ημέρα και την επομένη του χειρουργείου επιστρέφει στο σπίτι του. Παρόλα αυτά απαιτείται να ακολουθηθούν από τον ασθενή κάποιες οδηγίες τόσο για την άμεση όσο και για την απώτερη μετεγχειρητική περίοδο.
Εάν όλα κυλήσουν ομαλά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, θα πρέπει να σας ξαναδεί ο χειρουργός σας περίπου 4 εβδομάδες μετά από το χειρουργείο.
Τι πρέπει να κάνετε:
- Συνεχής κινητοποίηση και προοδευτικά αυξανόμενη δραστηριότητα με μέτρο τον εαυτό σας
- Διακοπή της προγραμματισμένης δραστηριότητας και ανάπαυση εάν εμφανισθεί αίσθημα κόπωσης ή «βάρους» στη μέση
- Συνέχιση της συσταθείσας φαρμακευτικής αγωγής ακόμα και εάν δεν
- Πολύ ήπιες και προσεκτικές αλλαγές στη θέση του σώματος κατά τις μετακινήσεις (π.χ. από ξαπλωμένος ή καθιστός à όρθιος ή το αντίθετο, Εικ. 1)
- Αγνοήστε – εάν εμφανιστούν – συμπτώματα όπως περιοδικά μουδιάσματα (π.χ. σαν μικρά τσιμπήματα ή «βελονιάσματα») στα κάτω άκρα με μεταβαλλόμενη συχνότητα και εντόπιση. Αυτά είναι άνευ σημασίας, συνήθως εμφανίζονται τη 3η-4η ημέρα μετά την επέμβαση και σταδιακά υποχωρούν μέχρι πλήρους εξαφάνισης
Τι δεν πρέπει να κάνετε:
- Να παραμένετε στο κρεβάτι πέραν των ωρών της ανάπαυσης
- Να σηκώνετε βάρη ή να κάνετε κινήσεις που φορτίζουν τη μέση
- Να κάθεστε σε καρέκλα παρά μόνο εάν είναι αναγκαίο (π.χ. για φαγητό)
- Να οδηγήσετε αυτοκίνητο ή δίκυκλο
- Να κάμπτεται απότομα τη μέση σας
Εικ. 2: Λάνθασμένος και ορθός τρόπος ανύψωσης βάρους
Μπορείτε:
- Να ασχολείστε με τις καθημερινές σας συνήθεις δραστηριότητες εφόσον αυτές δεν επιβαρύνουν τη σπονδυλική στήλη
- Να κυκλοφορείται με αυτοκίνητο ως συνεπιβάτης για μικρές αποστάσεις
- Να μεταφέρεται μικρά βάρη π.χ. μια τσάντα με ψώνια βάρους 2-3 kg
- Να κάνετε ντους αποφεύγοντας την τοπική τριβή στη περιοχή του χειρουργικού τραύματος και στεγνώνοντάς το αμέσως μετά, καθώς στο τραύμα σας δεν υπάρχουν εξωτερικά ράμματα που να χρειάζονται αφαίρεση.
- Διατηρείται το μυικό και συνδεσμικό σύστημα του κορμού σας σε καλή φυσική κατάσταση. Η καλύτερη γυμναστική για το σκοπό αυτό είναι η κολύμβηση, γυμνάζει όλους τους μυς του κορμού (στην κοιλιά και τη πλάτη) χωρίς να φορτιζει τη σπονδυλική στήλη. Απαγορεύεται η γυμναστική που περιλαμβάνει βάρη. Οποιαδήποτε μορφή γυμναστικής επιλεγεί, θα πρέπει να είναι συστηματική με σταδιακή έναρξη και προοδευτικά επιτεινόμενη.
- Πρόγραμμα φυσικοθεραπείας μπορεί να χρειαστει
- Απώλεια σωματικού βάρους με συνδυασμό δίαιτας και γυμναστικής
- Αποφυγή της καθιστής θέσης για παρατεταμένο χρονικό διάστημα. Εαν η εργασία σας περιλαμβάνει δουλειά γραφείου, επιδιώξτε ολιγόλεπτα διαλείμματα ανά τακτά χρονικά διαστήματα που θα περιλαμβάνουν σύντομο περπάτημα
- Η οδήγηση αυτοκινήτου θα πρέπει νε μην ξεπερνά τη 1-1.5 ώρα συνεχόμενα. Σε μεγαλύτερα ταξίδια, κάντε συχνές στάσεις για αλλαγή της στάσης του σώματος και ξεμούδιασμα.
- Αποφύγετε την άρση μεγάλου βάρους καθώς και κινήσεις που απαιτούν φόρτιση της μέσης (π.χ. απότομο σκύψιμο). Φροντίστε οι κινήσεις του σώματός σας να είναι περισσότερο προσεγμένες και ήπιες, αποφεύγοντας τάση ιδίως κατά το κατώτερο τμήμα της σπονδυλικής στήλης στην οσφυική της μοίρα.
- Χρησιμοποιείται ορθοπεδικό ανατομικό στρώμα στο κρεβάτι σας
- Φροντίστε τις ώρες της ξεκούρασής σας (π.χ. το βράδυ βλέποντας τηλεόραση) να ξαπλώνετε διατηρώντας τη σπονδυλική σας στήλη σε ανάπαυση. Αυτό θα πρέπει να γίνεται ακόμα πιο επισταμένα σε περιόδους όπου εχετε κουραστεί παραπάνω από τα συνήθη επίπεδα ή όταν υπάρχουν μικροενοχλήματα και αίσθημα «κόπωσης» της μέσης.